Příjmení: .......................................................................
Jméno: ..........................................................................
Muž/žena: .....................................................................
Akademický titul: .........................................................
Stipendista českého MŠMT/ samoplátce
Národnost: ....................................................................
Státní příslušnost: .........................................................
Adresa: ..........................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Tel.: ................................................................................
e-mail: .............................................................................
Datum a místo narození: ..............................................
.......................................................................................
Povolání: ......................................................................

Stupeň znalosti českého jazyka:

• začátečník
• středně pokročilý
• pokročilý

Datum:

Podpis:

Čitelně vyplněnou přihlášku zašlete
na sekretariát LŠSS